От ФИО

Место жительства

Паспорт, серия

Паспорт, номер

Паспорт, кем выдан

Паспорт, когда выдан

Паспорт, 

Контактный телефон (мобильный)

Контактный email

Дата получения ювелирного изделия

Способ получения

Курьерская доставкаСамовывоз в салоне

Наименование изделия (кольцо, серьги и др.

Артикул изделия

Штрихкод изделия (указан на бирке)

Это подтверждается квитанцией об оплате. Номер квитанции

Дата квитанции

Прошу возвратить мне денежные средства (в рублях)

Уплаченные интернет-платежом за интернет заказ №

Укажите причину отказа от заказа

В связи с тем, что

в изделии мною были обнаружены недостаткихочу отказаться от товара (в течение 7 дней с момента получения)

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам

Реквизиты банка, Банк

Реквизиты банка, БИК

Реквизиты банка, к/с

ФИО владельца счета

Реквизиты покупателя, лицевой счет в банке (номер карты не является лицевым счетом)

Реквизиты покупателя, номер банковской карты (если есть)

Копия «Накладной о получении товара» (в случае доставки курьером)

Копия квитанции об оплате

Фото изделия с биркой

Фото брака изделия (если есть)

Комментарий покупателя